（示范文本）

申請人：Global (NY) International Trade Co., Ltd.
    一家美國紐約州的公司（見附件第1至第3頁，在美國紐約州注冊登記的官方文件）
    住所（注冊登記地址）： 2345, Fifth Avenue, New York, NY 10017, USA
    郵政編碼：10017            電子信箱：legalny@global.com
    電    話：(212) 1234567     傳   真：(212) 1234568
    負責人姓名、職務：Simon Smith, Chairman of Board of Directors

申請人代理人：張三（見附件第4頁，授權(quán)委托書）
    通訊地址：       郵政編碼：            電子信箱：
    電   話：        傳   真：

被申請人：趙前孫里，中華人民共和國公民
    （見附件第5頁，中華人民共和國居民身份證復印件）
    中國居民身份證號碼：
    住    所：              郵政編碼：          電子信箱：
    電    話：              傳    真：

申請仲裁所依據(jù)的仲裁協(xié)議
    申請人Global (NY) International Trade Co., Ltd. 與被申請人趙前孫里于2013年9月9日簽訂的GIT05/90買賣皮衣的合同（見附件第6頁，）中的仲裁條款——該合同第十五條15.1約定：“……”
    所有當事人受此仲裁條款約束的事實和法律依據(jù)：

仲裁請求：
    1、 被申請人向申請人支付貨款165,751美元；
    2、 被申請人向申請人支付違約金4，131美元；
    3、 被申請人向申請人支付3，000美元以補償申請人花費的律師費；
    4、 被申請人向申請人償付為辦理本案支出的差旅費；
    5、 被申請人承擔本案仲裁費。

索賠額的計算及各項計算數(shù)值的說明和依據(jù)[1]：

仲裁請求所依據(jù)的事實和理由：

交易背景/交易項目簡介：[2] 
    2013年9月9日，申請人與被申請人在香港簽訂了GIT05/90號買賣皮衣的合同（見附件第6頁），約定由申請人向被申請人出售皮衣若干，總價款為165,751美元，付款方式為D/A180天。

交易合同的履行和糾紛的產(chǎn)生：
    合同簽訂后，申請人按照被申請人選定的羊皮、指定的皮衣款式、皮衣附料等進行了制作。被申請人驗貨后簽署了檢驗合格證書（見附件第7頁），河北省進出口商品檢驗局出具了檢驗證書（見附件第8至第9頁）。申請人在合同規(guī)定的裝運期內(nèi)把貨物及時裝運。貨到后，被申請人到銀行承兌了匯票，提取了貨物。在合同規(guī)定期內(nèi)，被申請人未對貨物的質(zhì)量提出異議，也未提供合同規(guī)定的提出質(zhì)量異議所要求的檢驗報告。

當事人解決糾紛的努力：
    申請人多次通過傳真、信函等方式催要貨款。被申請人拒不履行合同規(guī)定的付款義務，已經(jīng)構(gòu)成嚴重違約。在此期間，申請人曾多次發(fā)函（見附件第10-15頁）、通電話（見附件第16-17頁的證人證言），并以各種方式謀求和解，因被申請人并無誠意，一直未果。

此致
中國國際經(jīng)濟貿(mào)易仲裁委員會

附證據(jù)：
    1、 附件第1至第3頁，申請人在美國注冊登記的官方文件
    2、 附件第4頁，授權(quán)委托書
    3、 附件第5頁，趙前孫里的中國居民身份證
    4、 附件第6頁，雙方簽訂的GIT05/90號合同文本
    5、 附件第7頁，被申請人驗貨后簽署的檢驗合格證書
    6、 附件第8至第9頁，進出口商品的檢驗證書
    7、 附件第10-15頁，申請人致被申請人的函件
    8、 附件第16-17頁，證人證言

（落款）

申請人及/或申請人授權(quán)的代理人簽名及/或蓋章
（申請人）
2015年1月1日

（請留意：
    1、《仲裁申請書》腳注和尾注的問題：當需要引用某些大段文字（如有關(guān)法律條文、有關(guān)國內(nèi)外獲本項目合同文本、或有關(guān)專著的論述等），而又不宜原封不動的寫入正文時，可采用這種方式。腳注和尾注可放在本頁頁腳或該文件的最后一頁。
    2、關(guān)于證據(jù)頁碼的編排的事宜：
    1）每一份證據(jù)在需要時可以單獨編頁碼，該頁碼放在每一頁的右下方。
    2）全部證據(jù)應當編總頁碼。總頁碼在每一頁的右上方。
    3）當有多冊證據(jù)時，每冊的證據(jù)總頁碼應當連續(xù)；多次提交證據(jù)時，后來提交的證據(jù)應緊隨先前提交的證據(jù)連續(xù)編頁碼。
    4）每一份證據(jù)要證明的內(nèi)容應當用有色筆在文中作出標記、劃出重點，但不得對證據(jù)進行任何改動或者影響對證據(jù)原狀的識別。
    5）當再次提交的證據(jù)與以前提交的證據(jù)有重復時，說明前次提交的證據(jù)編號及總頁碼即可，一般不必重復提交。在十分必要時，也可重復提交，但應注明與以前提交的某個證據(jù)相同，且注明原先證據(jù)的序號。
    3、關(guān)于文件的裝訂，如果文件較厚，最好能用容易拆卸的方式進行裝訂，比如塑料圓環(huán)裝訂等。）

注釋：
    [1]撰寫“索賠額的計算及各項計算數(shù)值的說明和依據(jù)”的目的，是使仲裁員對該仲裁案件索賠的各項要求的依據(jù)和計算有一個全面、深入、細致而具體的了解，便于仲裁員查找相關(guān)的證據(jù)，研究索賠項目及款額的合理性，核算索賠的款額以及最終確定和計算裁決的款額。
    [2]這部分以1500字以下為宜。這一部分的內(nèi)容是對仲裁案件項目的基本情況進行簡介，包括項目的名稱、內(nèi)容，合同的簽訂時間，項目的進展情況，項目目前存在的主要問題等。
    此處不涉及具體的索賠要求、索賠款項、索賠論證、答辯說明以及索賠和反索賠證據(jù)等。
    申請人與被申請人在第一次提交文件時，均應編寫該部分內(nèi)容，以后提交文件時，如有需要，還可以補充該部分內(nèi)容。
    這部分簡介的目的是使仲裁員對該仲裁案件涉及的項目有一個全面的了解。